為什么“國(guó)家基本藥物制度”30年來(lái)只開(kāi)花，不結(jié)果？“醫(yī)療腐敗、藥物濫用以及藥品回扣和“處方費(fèi)“，直至“板凳費(fèi)“之類“創(chuàng)收“，都是幾十年來(lái)最糟糕的。”在新年來(lái)臨之際，一本深度揭露醫(yī)療費(fèi)用黑幕、直面醫(yī)改步步維艱的著作《大國(guó)醫(yī)改》重磅出版。

　　本書作者朱幼棣先生曾任新華社新聞研究所副所長(zhǎng)，中共山西省委辦公廳副主任，國(guó)務(wù)院研究室司長(zhǎng)，他說(shuō)自己不習(xí)慣從“官的角度”去看待和解決民生問(wèn)題，然后滿足于“收獲”一些不那么靠譜的數(shù)字，而是以大量事實(shí)和數(shù)據(jù)講述醫(yī)療改革的歷史和提出建議。昨日，朱先生因私赴廣州，就《大國(guó)醫(yī)改》的話題接受了本報(bào)記者的獨(dú)家專訪，他表示，“在現(xiàn)有衛(wèi)生體制下，在危害極大的醫(yī)療事故中，最難治理的，其實(shí)不是民，而是官?！辈蓪懠皥D片整理 本報(bào)記者吳波

　　為何30年走不出醫(yī)改“地雷陣”？

　　“三十年來(lái)，我們穿過(guò)了農(nóng)村改革、經(jīng)濟(jì)體制改革的風(fēng)雨和電閃雷鳴，卻怎么也走不出醫(yī)改的“地雷陣“。醫(yī)療腐敗、藥物濫用等狀況層出不窮，衛(wèi)生體制改革長(zhǎng)期以來(lái)只開(kāi)花不結(jié)果，種種讓人憂心的局面究竟緣何而起，中國(guó)醫(yī)改的出路又在何方？”近日，《大國(guó)醫(yī)改》與讀者見(jiàn)面，為公眾揭開(kāi)彌漫在醫(yī)改之路的重重疑云，直指隱藏在表象之下的關(guān)鍵所在。作者朱幼棣認(rèn)為，在現(xiàn)有衛(wèi)生體制下，在危害極大的醫(yī)療事故中，最難治理的其實(shí)不是民，而是官。而無(wú)論是財(cái)政埋單，還是醫(yī)保保底，窮人都應(yīng)該有免費(fèi)藥。改革根本上就是為了千千萬(wàn)萬(wàn)民眾能在低水平的醫(yī)療服務(wù)上，公平合理地享受發(fā)展帶來(lái)的成果。舍此之外的堂皇言辭，大抵可認(rèn)為是扯淡。

　　2009年新一輪改革開(kāi)啟。對(duì)于這次新一輪醫(yī)改的眾多細(xì)節(jié)，朱幼棣在《大國(guó)醫(yī)改》中做了詳細(xì)的論述和解讀。他認(rèn)為，在新一輪改革意見(jiàn)中，總的趨勢(shì)依然還是在延續(xù)老路。人們依據(jù)“公益性”和“信息不對(duì)稱”等理由，阻止醫(yī)改的實(shí)質(zhì)進(jìn)展。

　　朱幼棣先生在接受采訪時(shí)說(shuō)，“2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)說(shuō)了一句大實(shí)話：“中國(guó)醫(yī)改基本不成功?！耙皇て鹎永耍撕蟮恼麅赡甑臅r(shí)間里，人們熱衷于言辭的辯論，行鴕鳥之姿，仿佛問(wèn)題能在口舌之間煙消云散?！?/p>

　　他認(rèn)為，“由于種種原因，多數(shù)醫(yī)院僅靠國(guó)家撥款、收取衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，無(wú)法滿足需要。從上世紀(jì)80年代后期開(kāi)始，醫(yī)院藥品銷售就存在回扣。國(guó)家有關(guān)部門允許醫(yī)院藥品加成最高不超過(guò)15%，其初衷也是把暗扣變明扣。沒(méi)有想到這暗轉(zhuǎn)明、地下轉(zhuǎn)地上，被扣上“不給錢給政策“，成了“市場(chǎng)化“和一些人掉進(jìn)錢眼的理由?！?/p>

　　“應(yīng)該說(shuō)，藥品最高加價(jià)不超過(guò)15%，大體在合理的范圍內(nèi)?？扇珖?guó)多數(shù)公立醫(yī)院走得太遠(yuǎn)、太過(guò)了，對(duì)藥品的批零加價(jià)太高了。據(jù)國(guó)家發(fā)改委調(diào)查，全國(guó)醫(yī)院藥品加成平均達(dá)45%。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)這些“過(guò)度市場(chǎng)化“進(jìn)行過(guò)有效監(jiān)管沒(méi)有？不說(shuō)現(xiàn)在小病，往往要經(jīng)過(guò)“排除式“的全面檢查和過(guò)度治療，有多少“公益性“醫(yī)院、多少種藥品加能成低于15%這個(gè)高限？”

　　體檢被“套餐”也是“看病貴”之一

　　朱幼棣說(shuō)，一位醫(yī)生朋友給他提供了一份北京某著名醫(yī)院健康體驗(yàn)中心《男賓健康體檢套餐項(xiàng)目及其價(jià)格》表。價(jià)格如下：A套餐：1658.8元；B套餐：2464.6元；C套餐：3293.6元；D套餐：5239.2元；E套餐：9465.44元。

　　其中，最普通的A套餐體檢目錄，也不是為低收入者設(shè)立的體檢，不屬于“基本”醫(yī)療服務(wù)范圍。數(shù)了數(shù)，若干個(gè)項(xiàng)目，119個(gè)體檢指標(biāo)，不少。平均每個(gè)指標(biāo)收費(fèi)是十多元錢。尿外觀、尿比重，糞便顏色、性狀以及糞便紅細(xì)胞、白細(xì)胞，糞便蟲卵……這些都是必需的嗎？比如糞便的顏色與形態(tài)？

　　他認(rèn)為，檢查費(fèi)用高，通過(guò)套餐式服務(wù)亂收費(fèi)，是“看病貴”難解決的重要方面。某些醫(yī)生根本不會(huì)“望聞問(wèn)切”，不論患者病情如何，還沒(méi)說(shuō)上幾句，立馬被“發(fā)配”去做N項(xiàng)名目繁多的檢查。排隊(duì)交費(fèi)，在B超、核磁共振、化驗(yàn)室之間奔波。當(dāng)花出數(shù)百甚至數(shù)千元檢查費(fèi)用之后，病人小心翼翼地拿著一疊檢查單回到診室，醫(yī)生只匆匆掃一眼，便立即提筆開(kāi)藥，其速度之快，有如神助。

　　醫(yī)院借檢查之名撈錢牟利已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。有評(píng)論認(rèn)為，現(xiàn)在一些醫(yī)生診病的過(guò)程，完全“套餐化”、“公式化”，不論病情如何，一律打包做統(tǒng)一檢查。高昂的檢查套餐，并不代表診療水平和保障，反而成了一些醫(yī)院一些醫(yī)生借機(jī)“偷懶”撈錢的手段。

　　大國(guó)醫(yī)改 朱幼棣 著

　　世界圖書出版公司 2010年12月

　　無(wú)休止的權(quán)力紛爭(zhēng)和利益糾葛將斷送新一輪醫(yī)改

　　廣州日?qǐng)?bào)：您寫這本書的緣由是什么？

　　朱幼棣：醫(yī)改是衛(wèi)生體制和機(jī)制的改革。而這個(gè)領(lǐng)域又非常廣，涉及的部門也多。大體說(shuō)來(lái)，有衛(wèi)生、醫(yī)藥、醫(yī)保、政府定價(jià)等。而衛(wèi)生又分為公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行政監(jiān)管等等。藥品從業(yè)態(tài)來(lái)說(shuō)分為生產(chǎn)、流通、批發(fā)、社會(huì)零售和醫(yī)院銷售等，真是荊棘一般蕪雜。許多與民生相關(guān)的社會(huì)難題都是如此。但這決不是延宕改革、反復(fù)折騰的理由。胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中指出醫(yī)改需實(shí)行“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利和非盈利分開(kāi)”。在已經(jīng)實(shí)施了一年半的新醫(yī)改中，這四項(xiàng)根本性的改革，幾乎沒(méi)有動(dòng)。

　　去年上半年，新一輪醫(yī)改方案剛公布，官員專家紛紛解讀，北大還搞了場(chǎng)兩個(gè)專家的辯論。有些實(shí)質(zhì)問(wèn)題在方案中并沒(méi)有清晰地表述，給各方不同的解讀留出了空間。我認(rèn)為，無(wú)休止的權(quán)力紛爭(zhēng)和利益糾葛，延宕、誤導(dǎo)和誤判，將會(huì)斷送新一輪醫(yī)改。我全然明白個(gè)中曲折和原委。已經(jīng)期盼很久、折騰很久、陣痛很久了，不能再這樣繼續(xù)下去了。

　　廣州日?qǐng)?bào)：這本書的編輯推薦語(yǔ)說(shuō)，本書是一本揭露醫(yī)療費(fèi)用黑幕的著作，揭露這些黑幕，作為官員，您是否感受到壓力？

　　朱幼棣：我不認(rèn)為這是一本“揭黑”的著作。本書的針砭時(shí)弊，政論性很強(qiáng)，有較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性和邏輯性。絕不以揭黑之類吸引眼球。其實(shí)這些年來(lái)醫(yī)療醫(yī)藥中的爆炸性新聞很多，有的已經(jīng)接近真相，但往往又莫名其妙地不了了之。這些絕不是孤例，而是普遍現(xiàn)象。

　　當(dāng)然，如此尖銳地直擊問(wèn)題的要害，自然會(huì)使一些人不快不爽。但瞻前顧后不是我的性格。

　　醫(yī)改關(guān)鍵是公立醫(yī)院的改革

　　廣州日?qǐng)?bào)：您覺(jué)得這次醫(yī)改有哪些問(wèn)題需要直面？醫(yī)改到底應(yīng)該改的是什么？

　　朱幼棣：醫(yī)改關(guān)鍵是需要改醫(yī)，改醫(yī)的重點(diǎn)是公立醫(yī)院的改革。醫(yī)改最主要的是改革管理體制與運(yùn)營(yíng)的機(jī)制。

　　廣州日?qǐng)?bào)：很多人認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改根本就沒(méi)有起步。衛(wèi)生部因此陷入“公共形象危機(jī)”。您覺(jué)得呢？

　　朱幼棣：“衛(wèi)生部公共形象危機(jī)”是《中國(guó)科學(xué)傳播藍(lán)皮書2009》中說(shuō)的。這套叢書的編委會(huì)由原國(guó)務(wù)委員宋健、衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺等任顧問(wèn)。原話是“在14個(gè)被調(diào)查的政府機(jī)構(gòu)中，衛(wèi)生部知名度很高，但美譽(yù)度較低，處于不太理想，甚至有些公共形象危機(jī)的狀態(tài)”，“學(xué)歷越高，對(duì)衛(wèi)生部的知曉度越高，但其美譽(yù)度的評(píng)價(jià)越低”。我想了想，這為什么呢？每次出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故，出現(xiàn)天價(jià)藥品、醫(yī)院醫(yī)生收受回扣等問(wèn)題時(shí)，衛(wèi)生部門的表態(tài)、查處，都往往遮遮掩掩，不怎么令公眾滿意、信服。我國(guó)的煤炭行業(yè)事故多發(fā)，每次國(guó)家安監(jiān)部門去查處時(shí)，其領(lǐng)導(dǎo)都往往指出官煤勾結(jié)，是造成重大事故的原因。在層層推高藥價(jià)問(wèn)題上，衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)敢說(shuō)官醫(yī)、官商勾結(jié)嗎？我想不敢。因?yàn)樾l(wèi)生行政部門管辦不分，是一家人。如親生的兒子，該打屁股時(shí)，也輕輕拍幾下算了。

　　廣州日?qǐng)?bào)：為什么一直缺乏有力度的舉措對(duì)付“看病難、看病貴”？

　　朱幼棣：新一輪醫(yī)改，在關(guān)鍵問(wèn)題即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，似有“擱淺”的可能。打一個(gè)比方，汽車交強(qiáng)險(xiǎn)是政策性保險(xiǎn)，與職工醫(yī)保相似，而汽車修理則相當(dāng)于醫(yī)院。現(xiàn)在從交通事故的責(zé)任的鑒定，到修理方案、理賠環(huán)節(jié)監(jiān)管全部缺失，而政府專注于汽修廠零配件、油漆的怎樣采購(gòu)、什么價(jià)格上，這肯定是舍本求末，能解決修理費(fèi)用高的問(wèn)題嗎？

　　醫(yī)院管理要建立獨(dú)立的法人治理體制

　　廣州日?qǐng)?bào)：您預(yù)測(cè)一下，我們還要多少年，可以看到并享受到醫(yī)改的成果？

　　朱幼棣：按照目前的進(jìn)展來(lái)說(shuō)，總體上，我是持悲觀態(tài)度的?，F(xiàn)在醫(yī)改把目標(biāo)定在了2020年，我看不出有什么特別的意義。

　　廣州日?qǐng)?bào)：備受詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)的源頭在哪里？

　　朱幼棣：中國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)療資源總量的80％以上。不進(jìn)行分類改革，要國(guó)家全包肯定不行，國(guó)家沒(méi)有這個(gè)財(cái)力，都餓不死，也必然活不好。一部分要走向市場(chǎng)，多數(shù)公立?？漆t(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都有這個(gè)能力，而且實(shí)際上也是盈利的。一部分要改革改制，引進(jìn)民間和國(guó)外資本，多元化辦醫(yī)。而靠財(cái)政撥款的公立醫(yī)院大約只能保留一半左右，主要是從事基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合醫(yī)院。這樣，國(guó)家才有可能有比較足夠的資金保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)。就醫(yī)院管理而言，要建立獨(dú)立的法人治理體制。比如，醫(yī)院的院長(zhǎng)未必都需要醫(yī)生出身，國(guó)外就有專業(yè)的醫(yī)院經(jīng)理管理隊(duì)伍。

　　廣州日?qǐng)?bào)：這幾年《求醫(yī)不如求己》、《不生病的智慧》等書大賣。從側(cè)面說(shuō)明了老百姓對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生很失望？

　　朱幼棣：是的。這類書成了出版的一個(gè)大門類，“求醫(yī)不如求己”也成了一句名言。看看這類書，一是可進(jìn)行自我藥療，同時(shí)也可以防止庸醫(yī)忽悠。一般小病現(xiàn)在確實(shí)無(wú)需上醫(yī)院，社會(huì)上藥店很多；對(duì)一些長(zhǎng)期服藥的慢性病來(lái)說(shuō)，我國(guó)也早已有久病成醫(yī)的說(shuō)法。

　　窮人應(yīng)該有免費(fèi)藥

　　廣州日?qǐng)?bào)：很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備并不差，醫(yī)生也有經(jīng)驗(yàn)，但老百姓就算感冒還是選擇去大醫(yī)院。那么，醫(yī)改對(duì)公眾而言，首先要改的是什么呢？

　　朱幼棣：觀念或理念的轉(zhuǎn)變和形成，更需要事實(shí)教育和經(jīng)驗(yàn)“數(shù)據(jù)”的積累。看看武漢以小處方出名的好醫(yī)生王爭(zhēng)艷就知道了，她到社區(qū)醫(yī)院后照樣門庭若市。

　　廣州日?qǐng)?bào)：您怎么看農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障？

　　朱幼棣：新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障確實(shí)對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題起了很大的作用。但總體上說(shuō)無(wú)論籌資水平還是保障程度都比較低，存在的問(wèn)題也不少。一是農(nóng)村流動(dòng)人口問(wèn)題，就醫(yī)和報(bào)銷怎么解決？二是保大病住院，還是保日常初級(jí)醫(yī)療，這是個(gè)兩難的問(wèn)題。如果一個(gè)人一年報(bào)銷了3萬(wàn)元，就有幾百個(gè)人一年看病一分錢不能報(bào)。現(xiàn)在有些地方報(bào)銷率只有30％左右，就是說(shuō)大多數(shù)人并沒(méi)有實(shí)際上獲得幫助。此外，還有管理上的問(wèn)題，比如騙保現(xiàn)象，也并不鮮見(jiàn)，有些農(nóng)村衛(wèi)生室還未建設(shè)和正常開(kāi)展工作。目前，我國(guó)一次住院費(fèi)用平均達(dá)到了萬(wàn)元，一次門診醫(yī)藥費(fèi)也達(dá)數(shù)百元，在這場(chǎng)醫(yī)藥費(fèi)用與醫(yī)?；I資水平、保障程度提高的比賽中，后者能不能勝出，有很大的疑問(wèn)。因此，無(wú)論是財(cái)政埋單，還是醫(yī)保保底，窮人都應(yīng)該有免費(fèi)藥。