“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”背景：

      合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。

      合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復(fù)和發(fā)展階段。面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅實的理論基礎(chǔ)。

      隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目際，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。

      “推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療”面臨的問題：

      一、以“大病統(tǒng)籌”為主的模式難以從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“自愿參保”為原則。雖然人均10元的繳費標(biāo)準(zhǔn)不會給農(nóng)民帶來太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是健康的青壯年人群患大病風(fēng)險較小，參與積極性較低，風(fēng)險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標(biāo)準(zhǔn)將是維持新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)的唯一選擇，但是費率的提高必定使農(nóng)民的參合率下降，導(dǎo)致新農(nóng)合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發(fā)農(nóng)民將“小病當(dāng)成大病醫(yī)”的道德風(fēng)險，造成醫(yī)療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，1998年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，農(nóng)村約有37.7%的病人發(fā)病后并未及時就醫(yī),很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。

      二、相同的人均繳費標(biāo)準(zhǔn)對于不同收入水平的農(nóng)民有失公平。在新農(nóng)合開展初期，制定統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民之間收入差距較大。收入較高的農(nóng)戶往往愿意參合，因為在大多數(shù)地區(qū)，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫(yī)療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農(nóng)民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結(jié)果就是——富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，而貧困的農(nóng)民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

      三、農(nóng)民自愿參合的積極性不高。農(nóng)民自愿參與是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利推行的基礎(chǔ)和根本保證。雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示試點地區(qū)農(nóng)民的參合率大都達(dá)到70%以上，但是這些試點一般都是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對較好地區(qū)，農(nóng)民的支付能力較強，而且當(dāng)?shù)卣疄榱水a(chǎn)生示范帶動效應(yīng)，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現(xiàn)在強制參合的現(xiàn)象。然而現(xiàn)實情況是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)民對參加新農(nóng)合的積極性普遍較差。以欠發(fā)達(dá)的江西贛州為例，調(diào)查結(jié)果顯示50%的參合農(nóng)戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農(nóng)戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農(nóng)戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數(shù)農(nóng)戶對農(nóng)村合作醫(yī)療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農(nóng)合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現(xiàn)實狀況（大病統(tǒng)籌）又使農(nóng)戶積極性受挫，參合率自然不高。

      四、農(nóng)村合作醫(yī)療籌資效率低下，成本過高。由于農(nóng)民對新農(nóng)合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進(jìn)行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導(dǎo)致高籌資成本的重要原因。贛州市的調(diào)查顯示，只有30%的工作人員主動學(xué)習(xí)合作醫(yī)療知識，大部分工作人員都是按部就班地進(jìn)行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據(jù)了解，60%的農(nóng)民對工作人員的工作作風(fēng)不滿意，進(jìn)一步挫敗了農(nóng)民的參合積極性。

      五、農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理水平有待提高?，F(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區(qū)采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區(qū)建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統(tǒng)，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，這種浪費的負(fù)面影響是相當(dāng)大的。部分地區(qū)采用了在銀行（信用社）設(shè)置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、?？顚Ｓ?。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在收入和支出兩個環(huán)節(jié)降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農(nóng)合基金的管理和使用效率。少部分地區(qū)在新農(nóng)合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業(yè)參與有利于控制新農(nóng)合的運行風(fēng)險，有利于節(jié)約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫(yī)療機構(gòu)的管控力度偏弱，對醫(yī)療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)戶的協(xié)調(diào)難度。

      六、農(nóng)村醫(yī)療救助制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度未有機地結(jié)合。醫(yī)療救助制度是由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，民政部門組織實施，衛(wèi)生、財政部門配合，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭的醫(yī)療費用按一定標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫(yī)療救助和新農(nóng)合都是為了共同解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫(yī)療救助資金主要來源于中央和地方預(yù)算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農(nóng)合資金則是由中央、地方和農(nóng)戶個人各負(fù)擔(dān)1/3。醫(yī)療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構(gòu)，而新農(nóng)合工作的開展則依賴于政府指導(dǎo)建立的單獨的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)和經(jīng)辦、監(jiān)管機構(gòu)。總之，醫(yī)療救助和新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)是完全割裂運行的，二者在機構(gòu)設(shè)立、人員配備上存在大量的重疊，導(dǎo)致財政支出的巨大浪費。

      七、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平低。在全國大部分省市基本上都實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生室，但是由于醫(yī)療設(shè)備條件差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低，并不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點縣為例，盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費用，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低，60%的農(nóng)戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。更為嚴(yán)重的是，很多農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)限入了“缺人才——發(fā)展緩慢——經(jīng)營困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。據(jù)四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，四川全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無專業(yè)學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員占40%，本科、專科學(xué)歷的人員僅占9.8%，鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學(xué)歷為1%，無專業(yè)學(xué)歷的為72.5%，農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已成為阻礙“新農(nóng)合”長期安全運行的重要隱患。

      八、農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管不完善。目前，新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng)，并選擇定點醫(yī)療單位時也沒有引入競爭機構(gòu)，這就保護(hù)了落后的公立衛(wèi)生機構(gòu)，不利于醫(yī)療機構(gòu)工作效率的提高。而且有調(diào)查顯示，很多醫(yī)院被新農(nóng)合選為定點醫(yī)療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農(nóng)民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫(yī)療費用抵銷了，在一些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患雙方共同欺騙新農(nóng)合組織，騙取醫(yī)療補助的現(xiàn)象。

      “推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的對策：

      一、加強農(nóng)民的思想宣傳工作。通過提高政府工作人員的素質(zhì)和辦事效率，轉(zhuǎn)變粗放型的宣傳工作，讓廣大農(nóng)民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農(nóng)民的一項負(fù)擔(dān)，而是在政府的幫助、主導(dǎo)下的一項農(nóng)民互助共濟(jì)保障制度。

      二、改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平。加強對農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識和技能，同時加大對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，從硬件設(shè)施上保障合作醫(yī)療制度的完善。

      三、探索建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。要在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上，探索建立形式多樣、簡便易行的農(nóng)民個人籌資方式；同時進(jìn)一步完善財政補助資金的撥付機制，規(guī)范和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區(qū)可以根據(jù)自身財力和農(nóng)民收入增長情況，相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障水平。

      四、形成科學(xué)規(guī)范的合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案。統(tǒng)籌補償方案是新農(nóng)合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設(shè)法逐步擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平。試點中，許多地方采取了住院統(tǒng)籌加家庭賬戶的統(tǒng)籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償?shù)?，擴大了受益面；有些地方利用醫(yī)療救助和基金結(jié)余進(jìn)行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌，從機制上探索進(jìn)一步擴大受益面和提高受益水平。起付線、封頂線和補償比例也直接關(guān)系到受益面和受益水平，各地也根據(jù)實際情況不斷做出一些調(diào)整。統(tǒng)籌補償方案要與基金的規(guī)模相適應(yīng)，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔(dān)心基金透支，未經(jīng)科學(xué)測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學(xué)研究、合理確定基金的結(jié)余比例，提高基金使用效率，既要避免結(jié)余過多，也要切實防止基金透支，在此基礎(chǔ)上調(diào)整統(tǒng)籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。

      五、加強合作醫(yī)療基金運行管理和經(jīng)辦能力建設(shè)。隨著新農(nóng)合的全面推進(jìn)，基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)越來越重，財政部、衛(wèi)生部要研究制訂財務(wù)會計制度，各地區(qū)要不斷規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全基金管理制度，形成有效的監(jiān)管機制。 審核報付作為基金運行中的重要環(huán)節(jié)，要不斷予以改進(jìn)，切實做到方便參合農(nóng)民。采取參合農(nóng)民就醫(yī)時先付費后到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報銷的地方，要積極創(chuàng)造條件，盡可能采取參合農(nóng)民就醫(yī)時由醫(yī)療機構(gòu)墊付費用，醫(yī)療機構(gòu)定期到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)兌付的辦法。這種辦法既方便參合農(nóng)民，也便于對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，還有利于精簡經(jīng)辦機構(gòu)的人員。同時，要積極推行計算機網(wǎng)絡(luò)即時審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質(zhì)量。

      六、加強對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的監(jiān)管。加強農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)章制度及行之有效的自律機制。有效開展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，實行動態(tài)管理；根據(jù)基本診療和藥品目錄以及收費項目和價格，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為；采取單病種定額付費、按人頭預(yù)付、醫(yī)藥費用清單制、加強結(jié)算審核和補償報銷情況公示等，有效監(jiān)管收費行為，切實控制醫(yī)藥費用。對違規(guī)行為，要嚴(yán)肅處理，決不姑息。同時，要進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村藥品零售價格和進(jìn)藥渠道。

      七、整合相關(guān)資源，大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其次，要著力整合相關(guān)制度、政策和社會資源，協(xié)同推進(jìn)新農(nóng)合制度發(fā)展，實行新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度的有機結(jié)合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)，在一定程度上解決了困難農(nóng)民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費用的問題。一些地方開展的補充商業(yè)醫(yī)療保險，紅十字會開展的貧困農(nóng)民醫(yī)療救助，又進(jìn)一步解決了這方面的問題。事實上，還有許多在農(nóng)村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開發(fā)，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲病、結(jié)核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過部門協(xié)調(diào)，與新農(nóng)合制度有效銜接。